Enfermagem Na Net: 2014

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segunda-feira, 29 de dezembro de 2014

12ª semanas de gravidez: seu bebezinho fica cada dia mais forte!

12ª semanas de gravidez: seu bebezinho fica cada dia mais forte!

Sua gravidez agora é notória!

Nesta semana, ele está medindo, da cabeça ao bumbum, aproximadamente 61mm e pesando em torno de 14g. Agora, os centros de formação dos ossos estão aparecendo e ele está se preparando para transformar em ossos toda a estrutura cartilaginosa do seu corpo. As outras estruturas que foram formadas nas semanas anteriores então em pleno processo de crescimento e tomando suas formas.

Os rins começam a produzir urina e o intestino está totalmente dentro do abdômen, não se comunicando mais com o cordão umbilical. O sistema digestivo já é capaz de absorver a glicose e a glândula pituitária (na base do cérebro) começa a produzir seus hormônios. A quantidade de líquido amniótico também começa a aumentar e seu volume total agora é de aproximadamente 50ml.

Mudanças com o corpo: se tudo correu bem até aqui, o risco de você sofrer um aborto espontâneo e perder o bebê está ficando cada vez mais longe. O seu útero continua crescendo e daqui pra frente sua gravidez fica cada vez mais evidente. Aqueles sintomas típicos do começo como sono, enjôos, cansaço e indisposição tendem a desaparecer e você deve tornar a se sentir mais bem disposta para fazer suas atividades diárias. Lembre-se que se você não tiver nenhuma contra-indicação é muito importante manter uma rotina de exercícios físicos que para ajudar a manter seu corpo e mente saudáveis e encarar essa fase com muita disposição!

11ª semana de gravidez: apesar de você não notar, seu bebê se mexe muito

11ª semana de gravidez: apesar de você não notar, seu bebê se mexe muito

Os enjôos estão indo embora e seu bebê cresce em ritmo acelerado

O crescimento do feto está em ritmo acelerado e nas próximas semanas suas proporções vão dobrar! Ele agora está medindo em torno de 44 a 60mm e pesa aproximadamente 8g. A sua cabeça ainda é desproporcional em relação ao tamanho do corpo, mas ela já começa a tomar distância do peito, o queixo começa a aparecer e o pescoço a tomar forma. A placenta tem muito mais vasos do que antes e com mais capacidade de nutrir e oxigenar o bebê.

Os órgãos genitais começam a se distinguir. Em poucas semanas, esse processo terá terminado e com a ajuda do ultrassom será possível identificar se vai ser menino ou menina!

Mudanças no seu corpo: você está quase no final do primeiro trimestre e agora dá para começar a sentir o útero acima do seu osso púbico. Ainda não dá pra sentir os movimentos do bebê, apesar de ele estar bem ativo.

A sua pressão arterial pode baixar um pouco a partir dessa fase o que às vezes pode provocar sensações de desmaio em algumas mulheres. Se você estiver sentindo isso com frequência, é bom falar com o obstetra para saber se é só isso que se passa com você. A boa notícia é que os enjoos estão indo embora!

10ª semana de gravidez: você está ficando mais redondinha

10ª semana de gravidez: você está ficando mais redondinha

E seu bebê atingiu o tamanho de um morango!

A cada semana, ele está com uma aparência mais humana. Podemos considerá-lo a partir de agora como um feto! Saímos também da fase mais crítica com relação às más formações congênitas, mais comuns durante o período embrionário do que no período fetal. Mas lembre-se que o uso de drogas ou medicamentos não recomendados, exposição à radiação e certas doenças infecciosas podem danificar as células do bebê em qualquer momento da gestação.

As mãos e os pés têm os dedos separados; na boca, aparecem os botões gustativos, o cérebro está mais desenvolvido e o coração embrionário completou sua formação.

Ele agora deve estar pesando em torno de 5g e medindo de 31 a 42mm, do tamanho de um morango.

Mudanças no seu corpo: nessa fase, seu corpo começa a assumir formas mais arredondadas e você pode se achar até um pouco mais gordinha, mas isso não significa que você não está mais bonita! A gravidez é uma fase que é vivenciada de forma diferente por cada mulher: para algumas, pode ser uma experiência maravilhosa e muito positiva, para outras, nem tanto. Existem mulheres que não encaram com muita facilidade as mudanças no corpo e podem ficar um pouco deprimidas; outras precisam sentir os movimentos do bebê para sentirem realmente grávidas.

O aumento da sensibilidade emocional é uma característica comum a muitas mulheres nessa fase. Seja qual for o seu caso, o mais importante é você entender que as mudanças acontecem e fazem parte de um processo natural que tem começo, meio e fim. Se precisar de ajuda, não hesite em procurar!

sexta-feira, 26 de dezembro de 2014

9ª semana de gravidez: o pequenino já se mexe!

9ª semana de gravidez: o pequenino já se mexe!

Seu bebê começa a se mexer dentro da sua barriga, mas você não sente

O embrião agora está completo, medindo de 22 a 30mm e com uma aparência mais humana: membros inferiores flexionados nos cotovelos, mais compridos do que os inferiores, dedos distintos, olhos lateralizados, orelhas evidentes; as pálpebras estão quase cobrindo os olhos, que antes ficavam descobertos; o pequenino já pode se movimentar, pois seus músculos estão se desenvolvendo, mas são movimentos involuntários que você não consegue sentir. Ainda não é possível saber o sexo, pois os órgãos genitais ainda não se diferenciaram. Isso ainda vai demorar algumas semanas para acontecer.


Mudanças no seu corpo: você deve ter percebido que suas roupas não cabem mais como antigamente. É hora de pensar em repaginar seu visual! Usar roupas mais largas e confortáveis é uma boa pedida. E fique de olho no ganho de peso: em uma gravidez normal, as mulheres ganham em média de 9 a 12 kg do começo ao final da gestação. Se estiver com dificuldades em controlar a sua alimentação, converse com seu médico.

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8ª semana de gravidez: seu rostinho começa a se formar

8ª semana de gravidez: seu rostinho começa a se formar

Já é possível identificar os olhinhos, a boca e o nariz!



Ao final dessa semana, o desenvolvimento do embrião estará completo. A partir daí inicia-se uma fase de crescimento das partes formadas, além da diferenciação e amadurecimento de todos os seus órgãos e tecidos. É o início da fase fetal.

A medida do seu futuro bebê esta semana pode variar de 14 a 20mm. A partir de agora sua velocidade de crescimento aumenta muito! Já é possível identificar os olhos, nariz e lábio superior. As estruturas dos ouvidos continuam se formando na lateral da cabeça. As placas dentárias começam a se formar. A pele é tão fina quanto um papel e é muito fácil ver os vasos sanguíneos. O corpo (tronco) está ficando um pouco mais alongado e reto; nos membros, temos os cotovelos, pulsos e até a flexão dos membros superiores; os dedinhos das mãos e dos pés ainda não são tão visíveis, mas daqui a pouco irão aparecer.



Mudanças no seu corpo: você pode começar a notar algumas diferenças nos seus seios, que estão se preparando para a amamentação: eles ficam maiores, mais inchados e às vezes doloridos devido à produção de hormônios e ao aumento da glândula mamária; a aréola (área em volta do mamilo) pode ficar um pouco mais escura. Os enjôos, cansaço, sono e o aumento da freqüência urinária também são queixas comuns nessa fase. As cólicas até podem aparecer devido ao crescimento uterino, mas se você tiver qualquer sangramento vaginal, procure seu médico imediatamente!

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quinta-feira, 25 de dezembro de 2014

7ª semana de gravidez: seu bebê tem um salto de crescimento

7ª semana de gravidez: seu bebê tem um salto de crescimento

Alguns órgãos importantes do feto começam a se formar

http://ultrassom-fetal-contec-baby-sound-b.contec.med.br/

Nessa semana, o embrião dá um salto no seu crescimento! De 5mm - sua medida aproximada no início da semana - ele passa a medir de 11 a 13mm no final dela! Se você pudesse vê-lo, estaria mais ou menos do tamanho de um grão de feijão, com uma cabeça muito maior quando comparada ao restante do corpo.

Mudanças importantes estão ocorrendo nas características faciais, membros e corpo do seu futuro bebê: temos um rosto com uma perfuração onde será a boca, a íris dos olhos (que dá a cor) começa a se desenvolver e as narinas aparecem; os intestinos estão se desenvolvendo e o apêndice está presente; o pâncreas - que produz a insulina - também já está lá; os pulmões começam a aparecer, glândula pituitária e as fibras musculares também estão crescendo; nos brotos dos membros superiores começam a se formar as mãos e os ombros.

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As glândulas mamárias começam a ser esboçadas.
Seus primeiros movimentos também ocorrem nessa semana, mas você terá que esperar até o segundo trimestre para poder começar a senti-los!

Mudanças no seu corpo: as mudanças ainda não são tão evidentes, apesar de estarem acontecendo em ritmo acelerado! Para a maioria das pessoas, ainda não é possível perceber a sua gravidez, mas em breve isso vai mudar!


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7ª semana de gravidez: seu bebê tem um salto de crescimento

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quinta-feira, 18 de dezembro de 2014

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7ª semana de gravidez: seu bebê tem um salto de crescimento

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Alguns órgãos importantes do feto começam a se formar


Nessa semana, o embrião dá um salto no seu crescimento! De 5mm - sua medida aproximada no início da semana - ele passa a medir de 11 a 13mm no final dela! Se você pudesse vê-lo, estaria mais ou menos do tamanho de um grão de feijão, com uma cabeça muito maior quando comparada ao restante do corpo.

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Seus primeiros movimentos também ocorrem nessa semana, mas você terá que esperar até o segundo trimestre para poder começar a senti-los!

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quarta-feira, 17 de dezembro de 2014

UltrasSom Fetal Contec Baby Sound B - R$212,48

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA



Anamnese

Este tempo do exame marca o primeiro contato da Enfermeira (o), com a paciente, permite o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente.
Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações.
Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência.

Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos.

Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco.

Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea.

Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras.

Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação.

Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir:

Antecedentes Menstruais

Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. Em nosso meio, a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. As menstruações duram, em média, de 3 a 5 dias, seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil, através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto, nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional.
Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica, o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes.

Antecedentes Sexuais

A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a tem, é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes, o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos, tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha, pelas falhas a que está sujeito; o coito interrompido, pela insatisfação que propicia. Dispareunia significa coito doloroso, e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda, de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade, sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual, é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame, apenas com a presença da enfermeira, habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato.

Corrimento

Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento, motivo freqüente de queixa ginecológica. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa. Cervicite crônica produz corrimento amarelado, de aspecto catarral. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual.

Sintomas mamários

As mamas, pela sua localização, são objeto de "auto-exame", com relativa freqüência. Assim, a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Displasia mamária pode, também, aparecer sob a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que se intensifica no período pré-menstrual. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget.

Antecedentes obstétricos

Indaga-se, pela ordem, sobre as gestações anteriores, obedecendo à sua cronologia, como evoluiram, como foram os partos, sobre a vitalidade dos conceptos, a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal.
Grávida, gesta e para como sufixos, referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara.
Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. A curetagem, algumas vezes, provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio, determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical.
Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal, trata-se de primiparidade tardia. Quanto à paridade, chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou mais. São elas mais propensas a fetos grandes, distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. As multíparas, principalmente as que tiveram partos mal assistidos, apresentam, às vezes, roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero, cistocele e retocele.
O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional".

História da gravidez atual

Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez, como amenorréia, movimentos fetais, e eventual queda de ventre (insinuação), que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas, durante o trabalho de parto. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte, a idade da gestacional cronológica.
A data provável do parto será, aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. Na prática nos valemos da regra de Nägele, segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8, portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias.
Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que, em última análise, reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele, sobre a qual se fazem inúmeras restrições. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias "rodas" para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes, variando em até 5 dias1.
Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas.

Exame Físico

A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e, para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável, ele deve ser realizado em um local reservado, onde não haja interrupções acidentais. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque, apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame, ela freqüentemente não está.
O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado, pois tudo que é desconhecido é mais temido. Para a proteção do próprio médico, é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame, e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante.
Como em outras especialidades médicas, devemos iniciar pelo exame físico geral. Condições como pulso, pressão arterial, temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. Quanto ao abdome, inspecciona-se e descreve-se os órgãos, além da presença de outros elementos (fígado, baço, ascite, eventuais tumores, etc.), excetuando-se o útero. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores.

Exame Físico Especial (Obstétrico)

Inspeção

A inspeção geral inclui o aspecto da gestante, que no dizer de Briquet tem o rosto cheio, olhar vivo, respiração ativa, cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Devido ao aumento do volume abdominal, a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim, acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina, do latim "anserinus", relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso).
A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar, na cabeça, a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou "máscara gravídica", que é a hiperpigmentação causada pela secreção aumentada de hormônio melanotrófico. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. À expressão das mamas, aparece o colostro, havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e, em número de 12 a 15, dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas).
Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices), formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra", que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba", puboumbilical. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas, e as antigas, esbranquiçadas. Quanto à forma, o útero é geralmente ovóide, sendo globoso na gemelidade.
A inspeção dos genitais externos, mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes, tumores ou ainda Bartholinite.

Palpação

O palpar identifica no feto sua apresentação (e, portanto, a situação) e sua posição. Além disso, aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico.
Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã.
A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava, do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico), parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais, para definir o dorso fetal.
A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino, a exploração do dorso fetal, a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior.
Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU), usa-se para tanto, a fita métrica. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino, palpado com a face ulnar da mão. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga, pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. Através da AU pode-se, e aqui cabe uma série de restrições, estimar a idade gestacional. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas.



Porcentis (cm)
Semanas
50%
10%
90%
20
18,5
16
23
23
21,5
19
24,5
27
25,5
22,5
28
30
28,7
25,2
31,2
33
31,2
28
34,2
37
34
31
37,2
40
34,5
31
38,5
41
34,5
32
38,5
Tabela 1 - Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col, 1978)

Ausculta

Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. Permite também verificar a vitalidade do feto, a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar.
É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno, ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler.
Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior). O número médio de batimentos é de 140 por minuto, melhor audíveis no lado do dorso fetal, local este denominado foco.
Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20a. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador, espessura do panículo adiposo da paciente, quantidade de líquido amniótico, etc, podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces.
As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas, acima; as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. As anteriores, sempre um pouco à frente das posteriores.
Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal), sendo ambos sincrônicos com o pulso materno.

Exame Pélvico

O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia), o que irá expor a genitália externa. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas, pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente.
Usando um foco de luz adequado, inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa.
Observa-se inicialmente os genitais externos, com especial atenção quanto à presença de tumores, corrimento, prolapso genital, rotura de períneo, incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?).

Toque

O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as características do colo (dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e através dele, a bolsa das águas, se íntegra ou rota, e neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as condições da bacia, particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix.
É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas, entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia.

Exame Especular

Em alguns casos, como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia, faz-se necessário o exame especular, através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino, conseguindo também colher material para exames. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor), que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas, com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior; a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BADINTER, Elizabeth. Um amor conquistado: o mito do amor materno. Rio de Janeiro:
Nova Fronteira, 1985.
BOLOGNE, Jean-Claude. História do pudor. Rio de Janeiro: Delfos, 1990.
BUMM, Ernest. Précis d'Obstétrique. Lausanne: Librairie Payot, 1914.
CANGUILHEM, Georges. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense-Universitária,
1995.
CHAILLY-HONORÉ. Triaté pratique de l'art des accouchements. Paris: J.B.Baillière et Fils,
1861.
DEPAUL, J.A.H. Leçons de clinique obstétricale. Paris: Adrien Delahaye, 1876.
FABRE. Précis d'Obstétrique. Paris: J.B. Baillière et Fils, 1910.
FOUCAULT, Michel. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, 1980.
GÉLIS, Jacques. L'arbre et le fruit. La naissance dans l'Occident moderne. XVIe – XIXe siècle.
Paris: Fayard, 1984.
GOMBRICH, Ernest H. Arte e ilusão: um estudo da psicologia da representação pictórica.
São Paulo: Martins Fontes, 1986.
HOFFMANN, Paul. La femme dans la pensée des lumières. Paris: Ophrys, 1976.
HUNTER, William. Anatomy of the human gravid uterus exhibited in figures. Birmigham,
1774.
JORDANOVA, Ludmilla. Sexual Visions. Images of Gender in Science and Medicine between
the Eighteenth and Twentieth Centuries. London: Harvester Wheatsheaf, 1989.
LAQUEUR, Thomas. Making Sex. Body and Gender from the Greeks to Freud. Cambridge:
Harvard University Press, 1992.
MOSCUCCI, Ornella. The Science of Woman: Gynecology and Gender in England – 1800-
1929. London: Cambridge University Press, 1993.
PETER, Jean-Pierre. "Les médecins et les femmes". In: ARON, Jean-Paul (Org.). Misérable et
glorieuse: la femme du XIXe siècle. Paris: Fayard, 1981. p. 79-96



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ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA



Anamnese

Este tempo do exame marca o primeiro contato da Enfermeira (o), com a paciente, permite o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente.
Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações.
Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência.

Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos.

Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco.

Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea.

Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras.

Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação.

Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir:

Antecedentes Menstruais

Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. Em nosso meio, a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. As menstruações duram, em média, de 3 a 5 dias, seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil, através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto, nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional.
Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica, o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes.

Antecedentes Sexuais

A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a tem, é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes, o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos, tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha, pelas falhas a que está sujeito; o coito interrompido, pela insatisfação que propicia. Dispareunia significa coito doloroso, e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda, de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade, sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual, é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame, apenas com a presença da enfermeira, habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato.

Corrimento

Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento, motivo freqüente de queixa ginecológica. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa. Cervicite crônica produz corrimento amarelado, de aspecto catarral. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual.

Sintomas mamários

As mamas, pela sua localização, são objeto de “auto-exame”, com relativa freqüência. Assim, a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Displasia mamária pode, também, aparecer sob a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que se intensifica no período pré-menstrual. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget.

Antecedentes obstétricos

Indaga-se, pela ordem, sobre as gestações anteriores, obedecendo à sua cronologia, como evoluiram, como foram os partos, sobre a vitalidade dos conceptos, a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal.
Grávida, gesta e para como sufixos, referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara.
Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. A curetagem, algumas vezes, provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio, determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical.
Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal, trata-se de primiparidade tardia. Quanto à paridade, chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou mais. São elas mais propensas a fetos grandes, distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. As multíparas, principalmente as que tiveram partos mal assistidos, apresentam, às vezes, roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero, cistocele e retocele.
O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional".

História da gravidez atual

Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez, como amenorréia, movimentos fetais, e eventual queda de ventre (insinuação), que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas, durante o trabalho de parto. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte, a idade da gestacional cronológica.
A data provável do parto será, aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. Na prática nos valemos da regra de Nägele, segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8, portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias.
Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que, em última análise, reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele, sobre a qual se fazem inúmeras restrições. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes, variando em até 5 dias1.
Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas.

Exame Físico

A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e, para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável, ele deve ser realizado em um local reservado, onde não haja interrupções acidentais. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque, apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame, ela freqüentemente não está.
O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado, pois tudo que é desconhecido é mais temido. Para a proteção do próprio médico, é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame, e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante.
Como em outras especialidades médicas, devemos iniciar pelo exame físico geral. Condições como pulso, pressão arterial, temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. Quanto ao abdome, inspecciona-se e descreve-se os órgãos, além da presença de outros elementos (fígado, baço, ascite, eventuais tumores, etc.), excetuando-se o útero. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores.

Exame Físico Especial (Obstétrico)

Inspeção

A inspeção geral inclui o aspecto da gestante, que no dizer de Briquet tem o rosto cheio, olhar vivo, respiração ativa, cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Devido ao aumento do volume abdominal, a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim, acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina, do latim "anserinus", relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso).
A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar, na cabeça, a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”, que é a hiperpigmentação causada pela secreção aumentada de hormônio melanotrófico. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. À expressão das mamas, aparece o colostro, havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e, em número de 12 a 15, dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas).
Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices), formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra", que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba", puboumbilical. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas, e as antigas, esbranquiçadas. Quanto à forma, o útero é geralmente ovóide, sendo globoso na gemelidade.
A inspeção dos genitais externos, mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes, tumores ou ainda Bartholinite.

Palpação

O palpar identifica no feto sua apresentação (e, portanto, a situação) e sua posição. Além disso, aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico.
Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã.
A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava, do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico), parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais, para definir o dorso fetal.
A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino, a exploração do dorso fetal, a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior.
Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU), usa-se para tanto, a fita métrica. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino, palpado com a face ulnar da mão. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga, pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. Através da AU pode-se, e aqui cabe uma série de restrições, estimar a idade gestacional. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas.


Porcentis (cm)
Semanas
50%
10%
90%
20
18,5
16
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Tabela 1 - Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col, 1978)

Ausculta

Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. Permite também verificar a vitalidade do feto, a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar.
É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno, ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler.
Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior). O número médio de batimentos é de 140 por minuto, melhor audíveis no lado do dorso fetal, local este denominado foco.
Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20a. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador, espessura do panículo adiposo da paciente, quantidade de líquido amniótico, etc, podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces.
As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas, acima; as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. As anteriores, sempre um pouco à frente das posteriores.
Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal), sendo ambos sincrônicos com o pulso materno.

Exame Pélvico

O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia), o que irá expor a genitália externa. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas, pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente.
Usando um foco de luz adequado, inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa.
Observa-se inicialmente os genitais externos, com especial atenção quanto à presença de tumores, corrimento, prolapso genital, rotura de períneo, incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?).

Toque

O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as características do colo (dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e através dele, a bolsa das águas, se íntegra ou rota, e neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as condições da bacia, particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix.
É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas, entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia.

Exame Especular

Em alguns casos, como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia, faz-se necessário o exame especular, através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino, conseguindo também colher material para exames. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor), que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas, com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior; a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BUMM, Ernest. Précis d’Obstétrique. Lausanne: Librairie Payot, 1914.
CANGUILHEM, Georges. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense-Universitária,
1995.
CHAILLY-HONORÉ. Triaté pratique de l’art des accouchements. Paris: J.B.Baillière et Fils,
1861.
DEPAUL, J.A.H. Leçons de clinique obstétricale. Paris: Adrien Delahaye, 1876.
FABRE. Précis d’Obstétrique. Paris: J.B. Baillière et Fils, 1910.
FOUCAULT, Michel. O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, 1980.
GÉLIS, Jacques. L’arbre et le fruit. La naissance dans l’Occident moderne. XVIe – XIXe siècle.
Paris: Fayard, 1984.
GOMBRICH, Ernest H. Arte e ilusão: um estudo da psicologia da representação pictórica.
São Paulo: Martins Fontes, 1986.
HOFFMANN, Paul. La femme dans la pensée des lumières. Paris: Ophrys, 1976.
HUNTER, William. Anatomy of the human gravid uterus exhibited in figures. Birmigham,
1774.
JORDANOVA, Ludmilla. Sexual Visions. Images of Gender in Science and Medicine between
the Eighteenth and Twentieth Centuries. London: Harvester Wheatsheaf, 1989.
LAQUEUR, Thomas. Making Sex. Body and Gender from the Greeks to Freud. Cambridge:
Harvard University Press, 1992.
MOSCUCCI, Ornella. The Science of Woman: Gynecology and Gender in England – 1800-
1929. London: Cambridge University Press, 1993.
PETER, Jean-Pierre. “Les médecins et les femmes”. In: ARON, Jean-Paul (Org.). Misérable et
glorieuse: la femme du XIXe siècle. Paris: Fayard, 1981. p. 79-96



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