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sábado, 24 de janeiro de 2015

Cirurgia Pediátrica


Cirurgia Pediátrica

 
1 – A cirurgia pediátrica exige longa residência de 5 anos, sendo 2 anos de cirurgia geral e 3 anos exclusivos de cirurgia pediátrica. Mesmo assim, vemos com frequência médicos especialistas em adultos operando crianças. Na sua opinião, qual a diferença entre a cirurgia em adultos e em crianças?
Tudo nas crianças é diferente, elas são seres extremamente delicados e é preciso ter formação específica, além de extrema habilidade, vivência, conhecimento atualizado das técnicas e da fisiologia infantil. Em uma cirurgia pediátrica, o manejo é diferente, os instrumentos cirúrgicos são menores e bem específicos, a dosagem de medicamentos é outra e a anestesia é sempre geral.
O tempo maior de residência, principalmente os últimos 3 anos, quando nos dedicamos totalmente às doenças cirúrgicas na criança, são necessários para tornar o especialista completo, preparado para atuar em cirurgias: neonatal, digestiva, urológica, cabeça e pescoço, torácica, tumores (oncologia), genital, trauma, algumas plásticas, usando a cirurgia convencional aberta ou a videocirurgia, a partir do feto até o adolescente ou adulto jovem. Por isso, não é recomendado aos cirurgiões de adultos operarem crianças, quando há cirurgiões pediátricos especializados na região.
2 – Por falar em videocirurgia, há mais de 15 anos, o seu nome é referência no assunto, seja nos congressos médicos ou nas revistas científicas nacionais e internacionais, pelo número de casos operados e por estar sempre apresentando novas técnicas e desenvolvendo outras. Fale um pouco sobre as cirurgias infantis através do vídeo?
A videocirurgia é uma grande evolução da cirurgia convencional, pois permite ao cirurgião visualizar as estruturas internas em detalhes, com muita precisão, boa iluminação e imagem ampliada e manipular a lesão com as mãos fora do paciente. No lugar dos grandes cortes, fazemos um ou mais pequenos orifícios, que medem de 1 a 10 milímentros para introduzir finos instrumentos, chamados de trocartes (finos canudos). Pois bem, por dentro de um trocarte central passa um aparelho com fibra óptica (no abdome, chamado laparoscópio), que ilumina, captura a imagem e é conectada a uma microcâmera que filma a cirurgia. Pelos outros trocartes passam os outros instrumentos, como tesouras, pinças de vários tipos, afastadores, cautério, aplicadores de suturas, grampos e outros, que chegam até onde o cirurgião deseja operar. A videocirurgia mudou o padrão de abordagem cirúrgica. Isso significa menor trauma dos tecidos, da pele, dos músculos e dos nervos, uma vez que as incisões e a manipulação das cavidades da criança são mínimas e não há possibilidade de esquecimento de compressas ou pinças dentro do abdome ou tórax. Em algumas cirurgias, como apendicite, vesícula, biópsias, testículos abdominais, hérnias, varicocele, ovários e outras, podemos usar apenas um tubo, que seria um único portal por onde passam a microcâmera e até 4 instrumentos para a cirurgia. Além de expor a criança a um trauma bem menor, esteticamente a cicatriz fica escondida dentro do umbigo. Além disso, a videocirurgia pode ser gravada com detalhes, para documentação, revisão antes de uma nova cirurgia, ensino didático e até teleconferências ao vivo.
3 – Quais são as doenças que recebem maior benefício de tratamento, com a videocirurgia?
A videocirurgia pediátrica está indicada para praticamente todas as doenças cirúrgicas dentro de cavidades, como abdome e tórax, em qualquer criança, de qualquer idade, até mesmo nos recém-nascidos prematuros, a partir de 1 quilo. Como os furinhos são mínimos, a videocirurgia oferece menos riscos que os grandes cortes de uma cirurgia aberta, que podem ser reabertos em um movimento mais brusco, causando saída de vísceras ou hérnia pós-cirúrgica. A criança sente menos dor, toma menos analgésicos, tem menor sangramento, faz menos transfusões, menos suturas e tem mais conforto pós-operatório, voltando mais rapidamente à sua rotina. É importante salientar que, se há menor exposição e abrasão manual dos órgãos, há menor risco de infecções e menos cicatrizes internas, causadoras de aderências e bridas (possibilidade de obstrução de intestino, com evolução para um abdome agudo, com necessidade de cirurgia e risco de morte, ou oclusão de trompas, causando infertilidade).
4 – Como corrigir problemas de malformação em crianças que acabaram de nascer, sendo muitas delas prematuras?
Usando delicadeza, amor, inteligência, habilidade, competência, material adequado e suturas finas. Mas para a boa evolução de um quadro pós-operatório, é fundamental um bom hospital com equipe multiprofissional em pediatria neonatal.
5 – Até mesmo antes do nascimento, o feto pode sofrer alguma intervenção cirúrgica?
Sim, depois que é feito o diagnóstico pré-natal de algumas doenças especiais no feto, o cirurgião pediátrico, com a colaboração de obstetras e radiologistas, pode realizar algum procedimento paliativo (como uma sondagem), ou mesmo cirurgia curativa. São poucas as doenças que não podem ser tratadas ou removidas bem antes do nascimento do bebê, para que ele tenha um desenvolvimento uterino mais saudável e sobreviva e para evitar que ele venha ao mundo em estado mais grave, além de conseguirmos manter a gravidez até a época ideal de nascimento.
Mas a realização destas cirurgias fetais depende de moderna estrutura, normas éticas específicas, muitas são experimentais e ainda de pouca aplicação no Brasil, principalmente as videocirurgias fetais.
Foto1 – Cirurgia Aberta: Aspecto da operação convencional (aberta) para refluxo gastroesofágico. Foto 2 – Cirurgia Vídeo: aspecto da operação por video, com somente 2 microcicatrizes quase invisíveis dos furinhos.
 6 – É verdade que o trauma é a causa número 1 de morte entre crianças e adolescentes? Que situações críticas o senhor já enfrentou envolvendo lesões traumáticas?
Os adolescentes e adultos jovens já passaram pelo período de maior ocorrência das doenças congênitas, infecções e tumores, poderiam ser sadios se não fosse a exposição aos traumatismos e violências do mundo civilizado. Esta é uma realidade em todas as idades, como nos recém-nascidos, vítimas de traumatismos no parto, muitas vezes causados por lacerações e fraturas por tração, fórceps ou acidentes em cesariana; crianças que são atropeladas ou sofrem acidentes no trânsito; que passam por abusos de toda ordem; que têm os dedos decepados por cerol e são mordidas por cães; que sofrem acidentes com objetos cortantes e penetrantes e até aquelas que ingerem soda cáustica e que precisam fazer a substituição do esôfago destruído, em uma técnica incrível sem cortes no tórax ou no abdome, com somente 3 furinhos usados na videocirurgia.
7 – Pelo o que se vê, não justifica mais abrir o abdome ou o tórax de uma criança ou adolescente, quando é possível fazer a intervenção cirúrgica por vídeo?
É verdade, a videocirurgia encontra excelentes resultados quando o problema é: apendicite; refluxo gastroesofágico; cálculos de vesícula; cisto de colédoco; atresia biliar; remoção total ou parcial do baço (doenças do sangue, tumores, cistos, trauma); dor abdominal que precisa ser esclarecida; remoção ou reparações intestinais (obstruções, malrotação, divertículo de Meckel, duplicações intestinais, sangramentos, perfurações, etc); ausência de reto e ânus; substituição de esôfago por estômago ou intestino; biópsias ou retirada de tumores; testículos não-descidos; varicocele; diálise peritoneal (insuficiência renal); drenagem de hidrocefalia e suas complicações (na implantação de sonda, que vai do cérebro ao abdome, para drenar o líquor); doenças do Epiplon, do diafragma, pâncreas, rins, ureteres, bexiga, ovários, útero; construção de nova vagina; incontinências fecal e urinária; cálculos renais; retirada de suprarrenal (tumores); tumores pequenos de fígado; cirurgia bariátrica no adolescente; hérnias inguinais, incisionais, femorais, e outras.
E quando o procedimento é no tórax, a videocirurgia ainda tem especial vantagem, com excelente indicação na atresia do esôfago no recém-nascido, esôfago lesionado por ingestão de soda ou ácido; quando há duplicação esofágica; perfurações; quando é necessário remover parte ou todo pulmão (malformações, tumores, cistos, necrose pós-pneumonia); limpeza e organização pleural pós-pneumonia grave; peito escavado (pectus excavatum); peito de pombo (pectus carinatum); tumores de mediastino (várias origens) e ligadura de canal arterial persistente (PCA). Com os 2 ou 3 microfuros entre as costelas, o videocirurgião pode tratar a lesão. A criança sofre pouquíssima dor, não tem limitação respiratória, os pulmões são preservados (quando a cirurgia não é pulmonar), usualmente não é necessária a UTI, a mortalidade é menor, a internação reduzida e a estética é muito melhor.
A cirurgia convencional é agressiva. As incisões, separando costelas, causam muita dor, sendo um pós-operatório desconfortável para a criança, limitando a respiração, sobretudo naquelas que têm menos de um ano de idade e que ainda têm os pulmões pequenos. Nessas cirurgias abertas no tórax, há necessidade de comprimir os pulmões manualmente. Isso pode causar congestão e edema pulmonar e ainda aderências.
Além disso, elas podem ter nervos e vasos intercostais lesados, com neuralgia ou paralisias persistentes, deformidades de costelas e vértebras, cicatrizes aparentes e até grosseiras.
Como se vê, a lista de indicações para a videocirurgia é enorme. Este é o caminho menos invasivo no tratamento infanto-juvenil. O tempo cirúrgico é de cerca de 15 a 20 minutos, em uma vesícula e até 45 minutos, em um refluxo gastroesofágico, sendo a recuperação muito rápida.
8 – E quanto às contraindicações e riscos de complicações?
A vídeocirurgia infantil está contra indicada nos casos de hipovolenia (choque) não corrigida; hiperinsuflação pulmonar, como sequela de broncodisplatia ou outros problemas pulmonares que levem a hipóxia grave; anormalidades cardíacas ou de grandes vasos com ou sem desvio, de possibilidade de insuficência hemodinâmica. E tem contraindicações relativas, como hipertensão intracraniana e em lactentes pré-termos com baixo peso. Quanto aos riscos de complicação, como em qualquer procedimento cirúrgico, as videocirurgias também têm suas complicações, que podem ser graves. É por isso que o cirurgião por video precisa ser muito experiente e habilidoso. A imperícia e a negligência predispõem ao uso inadequado dos instrumentos e à incapacidade de detectar ou corrigir uma lesão. Mas é certo que, quanto maior o tempo da curva de aprendizagem da videocirurgia, mais procedimentos complexos o cirurgião consegue fazer.


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