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sábado, 24 de janeiro de 2015

Stents Bioreabsorvíveis



Stents Bioreabsorvíveis

 
1) Conte um pouco sobre a história da Hemodinâmica na medicina?
O cateterismo cardíaco surgiu em 1844, com as informações sobre as primeiras experiências que foram feitas em cavalos. Claude Bernard introduziu, através da veia jugular e da artéria carótida do animal, um cateter até o lado direito e esquerdo do coração. Foram necessários 85 anos de pesquisa e práticas em animais, para que em 1929, Werner Forssman introduzisse um cateter através da veia do seu próprio braço, região do cotovelo. Utilizando-se da fluoroscopia (Raios X), ele avançou o cateter até a porção alta do lado direito do coração, o átrio direito. Tempos mais tarde, durante os anos 40 e 50, o cateterismo cardíaco direito que vinha se praticando tinha a finalidade diagnóstica. Embora o sueco Stig Radner tenha sido possivelmente o primeiro a visualizar as artérias coronárias humanas (1945), Gunnar Jönsson, em Estocolmo, foi o inventor da angiografia coronária não seletiva. Mas, somente em 1959, que Mason Sones pode introduzir uma técnica prática e segura de angiografia coronária seletiva. Isso quer dizer que ele conseguiu, através de um cateter introduzido pela artéria do braço, região do cotovelo, alcançar seletivamente – de forma separada e sequencial – cada uma das duas coronárias.
2) Assim surgiu o Cateterismo Cardíaco…
Sim, o doutor Sones conseguiu, com essa técnica, fazer uma análise completa da anatomia coronariana, conseguindo identificar a doença obstrutiva, quando presente. Esta técnica se chama cinecoronariografia, popularmente conhecida como cateterismo cardíaco. Este foi um grande marco histórico na cardiologia mundial, do ponto de vista do diagnóstico e de tratamento do paciente. Com as informações trazidas por esta técnica, a cirurgia cardíaca entrou em franco desenvolvimento; em meados de 1960, surgiu a técnica para a colocação de pontes de safena. Anos mais tarde, o procedimento começou a ser realizado pela via femoral (perna) e hoje também pode ser feito por punção da artéria braquial, região do cotovelo e por punção da artéria radial, região do punho.
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3) A partir de quando a angioplastia coronária passou a ser usada para desobstruir uma artéria?
O tratamento da doença arterial coronariana obstrutiva surgiu em 1977, quando Andréas Roland Grüntzig, em Zurique, introduziu delicadamente dentro da coronária, um fino cateter, tendo em sua extremidade um minúsculo balão que é posicionado sob a lesão a ser tratada e insuflado com pressão controlada. Foi um feito incrível, mas o tempo e o acúmulo de experiência nesta técnica de tratamento mostraram as suas limitações, representadas principalmente por quatro aspectos:
- Lesões de alta complexidade;
- Estenose (estreitamento) residual acima de 30%;
- Oclusão aguda do vaso alvo durante a angioplastia;
- Reestenose (retorno da lesão tratada) em curto espaço de tempo, seis meses ou menos.
Esse último aspecto, a reestenose representa o aspecto mais adverso para este tipo de tratamento.
A primeira angioplastia no Brasil foi realizada em 1981. Os aspectos acima mencionados motivaram intensas pesquisas, com a finalidade de minimizar os resultados negativos, até chegarem ao Stent Coronariano, um novo e grande avanço tecnológico.
4) O que é exatamente um stent?
O stent é uma pequena armação parecida com uma tela fina de metal cilíndrico que é colocada na artéria coronária, em local estreitado, imediatamente após essa artéria ter sido dilatada pela Angioplastia, com o objetivo de aumentar o fluxo sanguíneo para irrigar o tecido muscular do coração. Seu uso auxilia na prevenção de um novo estreitamento ou obstrução arterial. Neste procedimento, é introduzido um cateter, com um balão na ponta, por via de uma artéria do braço ou da perna até as coronárias. Uma imagem contrastada mostra a área ou as áreas estreitadas. O balão é inflado e a placa arteriosclerótica é compactada contra a parede do vaso, abrindo assim o seu lúmen. O problema é que cerca de 30% dessas dilatações voltam a estreitar a artéria, possivelmente devido à formação de tecido fibroso cicatricial sobre a placa compactada (ou esmagada). Usa-se o stent para manter o vaso aberto.
18451440_xxl5) O surgimento do stent, finalmente fez da Angioplastia o método mais eficiente de desobstrução das coronárias?
Nem tanto; estavam resolvidos três daqueles aspectos adversos mencionados anteriormente. Porém, a reestenose continuou sendo um desafio, o tendão de Aquiles da Cardiologia Intervencionista. Os stents passaram a ser feitos de diversos materiais metálicos, com malhas de desenhos e de espessuras diferentes e isso colaborou em uma pequena margem a diminuição do índice de reestenose. Mas, o grande salto da Cardiologia Intervencionista aconteceu em 1995, ao utilizar o próprio stent como veículo de liberação de fármacos (medicamentos) potencialmente capazes de evitar o processo de retorno da lesão tratada. Iniciaram as pesquisas direcionadas para o desenvolvimento de uma cobertura no stent, representando uma plataforma de ligação entre fármaco e o stent. Assim, surgiu uma terceira geração de stents, envolvidos em drogas que são levadas até o local da lesão, que absorve aos poucos todos os medicamentos. Se trata do stent farmacológico, uma espécie de esponja embebida com o remédio, a qual vai se desfazendo aos poucos e liberando a droga lentamente. Os stents farmacológicos que existem hoje no mercado variam o tempo de liberação do fármaco em cerca de 14 dias para algumas drogas e em até 40 dias para outros tipos de drogas. Os mais usados estão em torno de 28 a 30 dias de liberação do fármaco. Outros fármacos estão sendo pesquisados. Estes stents farmacológicos trouxeram um grande avanço no tratamento da reestenose, reduzindo-a de forma importante, em torno de 60%. Milhões de pessoas com doenças coronárias têm sido tratadas com stents farmacológicos, diminuindo significativamente a necessidade por pontes de safena, cirurgias de grande porte.
6) Para quem está indicada a implantação de stents?
Os pacientes indicados para implantar o stent cardíaco são aqueles que estão na vigência de ter um ataque cardíaco; para aqueles que apresentam frequentes e fortes dores no peito, sem a devida resposta a medicamentos e para aqueles que apresentam circulação sanguínea severamente diminuída para uma determinada área do músculo cardíaco, devido a uma ou mais artérias estenosadas (estreitadas e/ou obstruídas). No entanto, o paciente necessita apresentar saúde suficiente para passar por este procedimento.
7) Este pode ser considerado um procedimento complexo?
Este procedimento é relativamente simples, utiliza-se anestesia local e o paciente normalmente recebe alta da UTI no dia seguinte. A implantação do stent inicia-se com a administração de analgésicos e fármacos que diluem o sangue, objetivando prevenir a formação de coágulos.
Em seguida, esta prótese é introduzida em uma artéria da virilha ou do braço, com a ajuda de um cateter balão, que é guiado até o local da obstrução. O balão infla (podendo ficar assim de 20 segundos a 3 minutos), fazendo com que os vasos sanguíneos se expandam, sendo, em seguida, desinflado, deixando o stent cardíaco no local anteriormente obstruído, para que o fluxo de sangue retorne ao fluxo normal.
Após o fim do procedimento, o paciente deve permanecer deitado por algumas horas com compressão sobre a artéria femoral, prevenindo a formação de hematomas no local onde o cateter foi inserido.
8) O paciente sofre algum risco de rejeição ao stent?
Este é um dos inconvenientes da tecnologia “metálica”. O metal não é absorvido pelo corpo e fica no organismo eternamente. A presença deste corpo estranho metálico tem sido relacionada a algumas complicações em médio e em longo prazos. O metal pode fraturar e desencadear um novo entupimento ou levar à formação de coágulos. O stent pode ainda inviabilizar a revascularização local, o que seria um problema, caso o paciente necessite de fazer uma ponte de safena no futuro. Além disso, o médico terá dificuldades de enxergar adequadamente o stent em um exame de imagem (angiotomografia coronária). O stent de metal também compromete as funções de contração e relaxamento do vaso (vasomotricidade).
9) Mas, pelo menos com o stent o sangue passa a fluir normalmente no local onde a artéria estava obstruída?
Sim, o stent desobstrui de maneira imediata a artéria e a medicação atua na região para diminuir a probabilidade de voltar o entupimento. Mas, todos os stents apresentam um risco de formar tecido cicatricial, podendo levar a um novo estreitamento da artéria, mesmo com toda a evolução tecnológica dos stents farmacológicos.
10) Está sendo anunciada para o final de 2013, o que seria a maior revolução na terapêutica das coronárias. Os stents bioreabsorvíveis. Estes seriam a solução para todos esses efeitos adversos dos stents anteriores?
É bem provável que sim. O diferencial desses stents está na altíssima tecnologia do material utilizado e isso tem empolgado a Cardiologia pela sua eficiência. Nesse tipo de stent utiliza-se um polímero em sua composição que, em contato com a parede dos vasos reage quimicamente e é transformado, com o tempo, em água e dióxido de carbono. O organismo começa a absorver esse material seis meses após o implante. Depois de dois anos, toda a estrutura do stent é absorvida e desaparece do organismo sem qualquer efeito colateral. Assim, a presença de um corpo estranho permanente no organismo é descartada com o modelo bioreabsorvível. Pacientes mais jovens, com idade inferior a 50 anos, com placas mais moles são os candidatos ideais para o stent bioreabsorvível. São angioplastias ainda menos complexas, embora o procedimento seja semelhante aos demais. No Brasil, a expectativa é de que até o final de 2013 a nova tecnologia seja autorizada pela ANVISA para uso rotineiro. No Hospital Albert Einstein, muitas pessoas já foram beneficiadas, mas são casos utilizados em estudo científico para dados de pesquisa. Na Europa, os stents bioreabsorvíveis são largamente utilizados há cerca de um ano.
Agora, é aguardar pela liberação do uso dessa evolução tecnológica para levar menos trauma e maior qualidade pós-desobstrução da artéria. Além disso, teremos eliminado os riscos de manter um corpo estranho permanente no local desobstruído, bem como evitar a reação inflamatória crônica na parede do vaso ou um coágulo (trombo) no local e, quem sabe um dia, eliminar a necessidade da terapia antiplaquetária (medicamentos anticoagulantes) que o paciente precisaria fazer uso em longo prazo. E para finalizar, como o stent vai ser absorvido depois de um tempo pelo organismo, não haverá riscos do metal interferir nas avaliações diagnósticas de imagem não invasivas, como ressonância magnética e tomografia computadorizada.

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